Author: 大阪大学 工学部
Last saved by: 木村知子

様式１－１
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日
平成２５年度　近畿大学原子炉等利用共同研究計画申請書
※ 所属研究課題 | | ※ 研究計画番号 | － | ※ 研究総括責任者氏名 |

１　研究計画名 |

２  研究計画代表者

_ふりがな
 (氏名)

                       　        印

所属機関部局名

| | 同所在地 | 〒
| | 連絡先 | TEL:        (        )         内線 FAX: Eﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ:
| _ふ　_り　_が　_な 氏　　　名 | 所属部局名 | 身 分 | 最終学歴 （年　　次） | 学位・ 放射線取扱 主任者免状等 | 放射線業務 従事者としての 登録の有無 | Ｅメールアドレス
| 研究計画代表者 | | | | | 有　・　無 |
＊ ３　研究計画協力者 （代表者が国立大学所属研究者でない場合、協力者に国立大学所属研究者を含めること） | | | | | | 有　・　無 |
| | | | | | 有　・　無 |
| | | | | | 有　・　無 |
| | | | | | 有　・　無 |
| | | | | | 有　・　無 |
４　研究計画の概要説明（研究の意義・目的・研究課題との関連及び発表成果等を含む従来の成果など）
（　新規　・　継続　）

５　希望する所属研究課題
     （○で囲む）

（１）物　理　系　　　　　（２）化　学　系　　　　　（３）生　物　系

＊ ６　出張計画 | 出張希望回数 | 乗 車 区 間 | ※　 　出張査定回数
出 張 者 氏 名 | 所属機関 | 職　名 | 宿 泊 出 張 | 日帰り 出張 | | 宿 泊 出 張 | 日帰り出張
| | | 泊 　日（  　回） | 回 | ～ 近鉄長瀬 | 泊 　日（  　回） | 回
| | | 泊 　日（  　回） | 回 | ～ 近鉄長瀬 | 泊 　日（  　回） | 回
| | | 泊 　日（  　回） | 回 | ～ 近鉄長瀬 | 泊 　日（  　回） | 回
| | | 泊 　日（  　回） | 回 | ～ 近鉄長瀬 | 泊 　日（  　回） | 回
| | | 泊 　日（  　回） | 回 | ～ 近鉄長瀬 | 泊 　日（  　回） | 回
 （注）１．※印の欄は記入しないでください。　　
　　　 ２．＊の欄に書き込みきれない場合は、同様の形式で用紙を作成の上添付してください。
　　　 ３．「６ 出張希望回数」の欄は、旅費に制約がありますので、採択された場合に出張可能な回数を記入してください。